Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Pamulang

LAPORAN PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2019

pmkp 1Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya penyusunan Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2019 ini dapat disusun dan diselesaikan tepat waktu sehingga dapat dilaporkan kepada pemilik Rumah Sakit ibu dan Anak Buah Hati Pamulang.

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data, penggunaan data secara efektif dapat dilakukan secara evidence-based praktek klinik dan evidence-based management, berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumberdaya terbatas, maka rumah sakit tidak dapat mengumpulkan data untuk semua hal yang diinginkan. Jadi rumah sakit memilih proses dan hasil out come praktik klinik dan manajemen yang harus dinilai atau diukur dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.Penilaianseringterfokuspadaprosesyangberimplikasiresikotinggi,diberikandalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit memiliki peranan kunci untuk memastikan rencana mutu dan keselamatan pasien membentuk budaya organisasi rumah sakit dan memberi dampak pada setiap aspek kegiatan berupa Standar Pelayanan Minimal dan pencapaiannya sesuai indikator yang dipergunakan di setiap unit pelayanan di RSIA Buah Hati Pamulang.

Dengan tersusunnya Laporan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini, kami mengucapkan terima kasih kepada tim yang telah membantu terselesaikannya laporan ini sehingga dapat dipergunakan untuk pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuanyangseragamdalammelaksanakansemuakegiatanmutudankeselamatanpasien rumahsakit.

Penyusun

Tim PMKP


LAPORAN PROGRAM KEGIATAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

 

 

  1. I.PENDAHULUAN

 

TujuanPembangunanKesehatanadalahtercapainyakemampuanuntukhidupsehatbagi setiappendudukagardapatmewujudkanderajatkesehatanmasyarakatyangoptimal.Pelayanan Rumah Sakit ikut bertanggung jawab dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakatdengan meningkatkan mutu pelayanan yang menjadi prioritas utama di pelayanan RumahSakit.

Perkembangan IPTEK Kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan subspesialistik cenderung semakin berkembang, selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah, dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Maka Rumah Sakit secara bertahap perlu terus meningkatkan mutu agar dapat memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.

Upaya – upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan RSIA Buah Hati Pamulang sebenarnya sudah dilaksanakan namun dalam pelaksanaannya masihditemukan kendala,sehinggadibutuhkanevaluasiprogrampeningkatanmutudankeselamatanpasienyang telahdilakukan.

  1. II.LATARBELAKANG

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di RSIA Buah Hati Pamulang dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang bervariasi. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan.

  1. III.TUJUAN

 

  • Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaanprogram
  • Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaanprogram
  • Sebagai masukan dalam merencanakan programselanjutnya
  • Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumahsakit.


  1. IV.Kegiatan

 

  1. MengumpulkanData
    1. Indikator AreaKlinis
    2. Indikator AreaManagement
    3. Sasaran KeselamatanPasien
    4. Kejadian Tidak Diharapkan
    5. ClinicalPathway
    6. Panduan Praktik Klinik
    7. Pengelolaan Risiko Insiden KeselamatanPasien
    8. RCA PasienJatuh
    9. RCA SentinelEvent
    10. HFMEA
  1. V.PelaksanaanKegiatan

 

  1. PengumpulanData
    1. Indikator Area Klinis(IAK)

No

Indikator

1

Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap

2

Jumlah perawat yang tidak tertusuk jarum

3

Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya

4

Jumlah pasien yang dilakukan operasi salah sisi

5

Jumlah pasien gawat darurat yang dilayani ≤ 5 menit

6

Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8jam

7

Jumlah pasien yang mengalami decubitus

8

Pengkajian awal pasien rawat inap - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap (keperawatan)

9

Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam

10

Jumlah kasus phlebitis

11

Jumlah kasus kejadian pasien pulang paksa

12

Jumlah bayi dengan BBLR 1500 - 2500 gram

13

Jumlah kematian bayi baru lahir > 48 jam

14

Jumlah bayi yang terkena infeksi nosokomial

15

Pengkajian awal pasien kebidanan terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap (keperawatan)

16

Jumlah kematian ibu melahirkan karena perdarahan

17

Pengkajian awal pasien rawat jalan terdokumentasi ≤ 2 jam sejak awal pasien masuk rawat jalan

18

Keterlambatan penyediaan darah

19

Jumlah pasien yang mendapatkan diet yang tepat

20

Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit

21

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks foto

22

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca

23

Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang di laporkan < 30 menit

24

Jumlah kejadian reaksi transfusi

25

Jumlah lembar resep yang teridenfikasi kesalahan

26

Jumlah resep sesuai Fornas

  1. Indikator Area Manajemen(IAM)

No

Indikator

Standar

Capaian

1

Jumlah pasien yang pulang dan mengisi survey

1 x 24Jam

7 Jam

2

Jumlah perawat yang ikut pelatihan

0

Tidak ada data

3

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks

2 x 24 Jam

4 x 24 Jam

4

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca

5 detik

5 menit

5

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium

0

Tidak ada data

6

Jumlah kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

0%

100%

7

Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat paten ≤ 10 menit

0%

100%

8

Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat racikan ≤ 30 menit

0%

100%

9

Jumlah rata-rata waktu tunggu operasi terencana ≤ 48 jam

1 x 24 Jam

3 x 24 Jam

10

Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan operasi cito

0

Tidak ada data

11

Jumlah staf di IGD yang mendapat pelatihan

0

Tidak ada data

12

Jumlah pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2x24 jamyang puas terhadap pelayanan rawat jalan

   

13

Jumlah Dokter Spesialis yang tepat waktu jam visite

   

14

Jumlah laporan kerusakan alat yang di tanggapi kurang atau sama dengan 15 menit

   

15

Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan

   

16

Jumlah perawat atau staf di kamar bersalin yang merupakan tim PONEK terlatih

   

17

Jumlah perawat yang patuh dalam menggunakan APD saat tindakan persalinan

   

18

Jumlah pasien rawat jalan yang puas terhadap pelayanan rawat jalan

   

19

Jumlah rekam medis yang disurvey yang dalam satu bulan yang diisi lengkap

   

20

Jumlah pasien yang alat makan tidak lengkap saat penjian

   

21

Jumlah alat makan yang hilang

   
  1. Sasaran KeselamatanPasien

Kode

Indikator

Area Indikator

Nama Indikator

ISKP 1

Identifikasi          pasien secarabenar

Kepatuhan pencantuman 2 identitas

(nama dan tanggal lahir) pada gelang pasien hemodialisa rawat jalan

ISKP 2

Meningkatkan komunikasi efektif

Kepatuhan     petugas     medis     dalam

melaporkan nilai kritis ke DPJP dengan teknik TBaK

ISKP 3

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Kepatuhan             pelabelan             dan penyimpanan obat KCl injeksi dan NaCl 3% diruangan


ISKP 4

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

Kepatuhan    membuat    marking   atau tanda pada sisilokasi operasi berupa

garis     lurus    dengan     spidol    hitam permanen oleh dokterpembedah

ISKP 5

Pengurangan risiko infeksi                             terkait pelayanankesehatan

Kepatuhan perawat dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah standar WHO dan five

moment

ISKP 6

Pengurangan                               risiko jatuh

Kepatuhan perawat dalam mengkaji risiko tinggi jatuh dalam 24 jam setelah

pasien masuk rawat inap

.

  1. VI.Evaluasi Capaian Indikator Area Klinis, Indikator Area Maanagement dan Sasaran Keselamatan Pasien RSIA Buah Hati Pamulang tiap unit

 

  1. RAWAT JALAN
    1. IAK

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Pengkajian awal pasien rawat jalan terdokumentasi ≤2 jam sejak pasien masuk rawat jalan

69%

63%

43.60%

standart

100%

100%

100%

 

 

 

 

Plan

Do

Study

Action

Mengupayakan capaian

target Pengkajian awal pasien rawat jalan terdokumentasi ≤2 jam sejak pasien masuk rawat jalan mencapai 100%

Koor. Ruangan menghimbau staf perawat melengkapi pengkajian ≤2 jam

Didapati pada bulan maret Pengkajian awal pasien rawat jalan terdokumentasi ≤2 jam sejak pasien masuk rawat jalan paling rendah

  1. Supervisi ruang poli
  2. Himbauan oleh koord. ruangan dalam rapat rutin
  3. Penyampaian hasil capaian olehpanitia

mutu ke direktur

  1. IAM

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

JML PASIEN RAWAT JALAN YANG PUAS TERHADAP PELAYANAN RAWAT JALAN

82%

83%

84.00%

JML WAKTU PASIEN YANG SUDAH TERDAFTAR SEJAK TIBA DI POLI SAMPAI DENGAN DILAYANI DOKTER

62%

69%

48.00%

standart

100%

100%

100%

 


 

PLAN

DO

STUDY

ACTION

Mengupayakan kepuasan pasien agar merasa nyaman berobat di RSIA BHP

Jml waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poli sampai dengan dilayani dokter

-          Memperbaiki dan meningkatkan pe

layanan rawat jalan

-          Memperbaiki kebijakan pendaftaran pasien

Rata-rata capaian TW 1 belum 85%

  1. Meningkatkan kecepatan dan ketepatan pelayann pasien mulai dari pasien daftar sampai dengan keluar rumah sakit
  1. Mempermudah akses pasien untuk berobat ke RSIA BHP
  1. Menciptakan lingkungan RS yang nyaman

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jml perawat yang tepat melakukan identifikasi

82%

83%

84.00%

jml perawat yang melakukan komunikaasi antar profesi

62%

69%

48.00%

jml pasien jatuh

100%

100%

100%

standart

100%

100%

100%

 

 

 

 

PLAN

DO

STUDY

ACTION

Mengupayakan kelengkapan identifikasi pasien sesuai target 100%

-          Tim skp melakukan supervise dan sosialisasi pada tiap – tiap unit

Rata-rata capaian TW 1 belum 88.7%

  1. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan identifikasi pasien
  1. Tim skp secara rutin melakukan sosialisali pada tiap unit tentang kepatuham identifikasi pasien

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II. IGD

  1. IAK

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jml pasien gawat darurat yang dilayani ≤ 5 menit

100%

100%

100%

jml pasien meninggal di IGD ≤ 8 Jam

100%

100%

100%

standart

100%

100%

100%

 

       
       
  1. IAM

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jml staf IGD yang mendapat pelatihan

100%

83%

84.00%

standart

100%

100%

100%

 

  1. ISKP

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jml perawat yang tepat melakukan identifikasi

100%

100%

100%

jml perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

100%

100%

100%

jml perawat yang benar dalam memberikan obat

100%

100%

100%

jml pasien jatuh

0%

0%

0%

standart

100%

100%

100%

IV. Kamar operasi

  1. IAK

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jml insiden tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien setelah operasi

100%

100%

100%

jml pasien yang dilakukan operasi salah sisi

100%

100%

100%

jml pasien pembedahan diruang operasi yang telah diisi lengkap cheklist keselamatan pasiennya

100%

100%

100%

standart

100%

100%

100%

  1. IAM

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jumlah rata-rata waktu tunggu operasi terencana ≤ 48 jam

100%

100%

100%

3

0%

0%

0%

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi

100%

100%

100%

Jumlah pasien yang mengalami ILO

0%

0%

0%

Jumlah pasien jatuh

0%

0%

0%

    1. IAK

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jml pasien yang mengalami decubitus

0%

0%

0%

pengkajian rawat inap anak - dewasa terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap

89%

90.9%

92%

jml kematian pasien rawat inap ≤ 48 jam

100%

100%

100%

jml kasus phlebitis

100%

100%

100%

jml kasus kejadian pasien plg paksa

100%

100%

100%

standart

100%

100%

100%

  1. IAM

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jml pasien rawat inap yang telah dirawat 2x24 jam yang puas terhadap pelayanan rawat inap

100%

100%

100%

standart

100%

100%

100%

Plan

Do

Study

Action

Mengupayakan tidak ada kejadian Phlebitis

  1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP pemasangan infuse
  2. Kepatuhan cuci tangan
  3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuai standar
  4. Pemberian tanggal dan jam pada dressing
  5. Penggantian infuse tiap 3hari
  6. Usulan memperbaiki penerangan di

UGD

Angka Phlebitis menurun walaupun belum signifikan

  1. Meningkatkan kepatuhan terhadap SOP pemasanganinfuse
  2. Kepatuhan cucitangan
  3. Mengusulkan pengadaan iv cateter sesuaistandar
  4. Pemberian tanggal dan jam padadressing
  5. Penggantian infuse tiap 3 hari
  6. Usulan memperbaiki penerangan diUGD
  7. Mengusulkan siring fum dan mengganti infus set dengan triway
  1. ISKP

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

jml perawat yang tepat melakukan identifikasi

100%

100%

100%

jml perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

100%

100%

100%

jml perawat yang salah memberikan obat

100%

100%

100%

jml pasien jatuh

100%

100%

100%

standart

100%

100%

100%

V. KAMAR VK

A. IAK

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

pengkajian awal pasien kebidanan terdokumentasi ≤ 24 jam sejak awal pasien masuk rawat inap

0%

0%

0%

jml kematian ibu melahirkan karena perdarahan

100%

100%

100%

standart

100%

100%

100%

  1. IAM

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jumlah perawat atau staf di kamar bersalin yang merupakan tim PONEK terlatih

0%

0%

0%

Jumlah perawat yang patuh dalam menggunakan APD saat tindakan persalinan

100%

100%

100%

standart

100%

100%

100%

  1. ISKP

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jumlah perawat yang tepat melakukan identifikasi

100%

100%

100%

Jumlah perawat yang melakukan komunikasi antar profesi

100%

100%

100%

Jumlah perawat yang salah dalam memberikan obat

0%

0%

0%

Jumlah pasien jatuh

0%

0%

0%

 

VI. GIZI

  1. IAK

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Juimlah pasien yang mendapatkan diet yang tepat

100%

100%

100%

jml pasien yang mendapatkan edukasi terkait diit kurang dari 24 jam

77%

100%

31%

standart

100%

100%

100%

 

 

 

 

  1. IAM

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jumlah pasien yang alat makan tidak lengkap saat penyajian

0%

0%

0%

Jumlah alat makan yang hilang

0%

0%

0%

standart

100%

100%

100%

 

 

 



VII. PSRS

  1. IAM

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit

84%

79%

83%

Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu bulan

30%

46%

53%

standart

100%

100%

100%

 

 

 

VIII. FARMASI

  1. IAK

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jumlah lembar resep yang teridentifikasi kesalahan

100%

100%

100%

Jumlah resep sesuai Fornas

71%

82%

90%

standart

100%

100%

100%

 

 

 

 

 

 

Plan

Do

Study

Action

Mengupayakan capaian target 100%

  1. Koordinasi antara Koord. unit Farmasi dengan komite medik
  2. Himbauan ketua komite medik dalam setiap pertemuanrutin

Pada triwulan 1, 2 dan 3 belum mencapai 100 % dikarenakan ada penulisan resep di luar formularium

  1. Koordinasi antara Koord. unit Farmasi dengan komitemedik
  2. Himbauan ketua komiite medik dalam setiap pertemuan rutin
  3. Memberikan teguran kepada DPJP yang menuliskan resep di luarformularium

 

  1. IAM

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat paten ≤ 10 menit

87%

99%

87%

Jumlah pelayanan resep rawat jalan obat racikan ≤ 30 menit

100%

100%

100%

standart

100%

100%

100%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X. RADIOLOGI

a. IAK

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jumlah pemeriksaan radiologi kritis yang dilaporkan < 60 menit

100%

100%

100%

standart

100%

100%

100%

 

 

 

 

 

 

b.IAM

 

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks foto

55%

60%

52%

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca

3%

4%

4%

standart

100%

100%

100%

 

 

 

 

  1. ISKP

INDIKATOR MUTU

JAN

FEB

MAR

Jumlah petugas radiologi yang tepat melakukan identifikasi

100%

100%

100%

Jumlah pasien jatuh

0%

0%

0%

Jumlah petugas radiologi yang melakukan cuci tangan sesuai dengan 5 momen dan 6 langkah

100%

100%

100%

standart

100%

100%

100%

 

 


  1. VII.KESIMPULAN

 

 

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, Monitoring evaluasi dan PDSA, PeningkatanMutudanKeselamatanPasienRumahSakitIbu dan Anak Buah Hati Pamulang dapat disusun untuk menjawab tantangan Pembangunankesehatandalammeningkatkanmutupelayanandankeselamatanpasien yang semakin kompleks dan terus berkembang sesuai kemajuan duniakesehatan.

Monitoring PMKP ini diharapkan digunakan sebagai acuan dalam perencanaan, pelaksanaandanpenilaianupayaPeningkatanMutuPelayanandankeselamatanpasien

.Pencapaian indikator Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM) dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) ini dilakukan sedemikian rupa sehingga hasil pencapaiannyadapatdiukurdandipergunakansebagaibahanEvaluasiprograminitelah dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala – kendala dalam pelaksanaannya agar dapat diambil langkah – langkah tindak lanjutnya dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di rumahsakit

Kepada semua pihak yang terlibat dalam Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini disampaikan penghargaan yang setinggi-tingginya. Tentunya Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. ini dapat dilaksanakan dan mencapai tujuannya, bila dilakukan dengan dedikasi yang tinggi dan kerjakerasdarisegenapunitkerja.Penerapannilai-nilaiyangdianutdandijunjungtinggi oleh setiap rumah sakit dalam pemenuhan akreditasi yang paripurna diharapkan dapat memacu semangat dan memberikan pelayanan yang terbaik tentunya oleh dukungan pemilik rumah sakit yakni dukungan Pemerintahdaerah.

Demikian laporan Monitoring dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami ucapkan terimakasih

Penyusun KOMITE PMKP

       Drg. Desty Hanggina, MKM

Copyright © 2019 Rumah Sakit Ibu & Anak BUAH HATI       logo ks